α) Στο επιβατικό ή φορτηγό αυτοκίνητο με αριθμό κυκλοφορίας ……… εργοστασίου κατασκευής ……….… τύπου  ……….αριθμού πλαισίου ……… αρχικού κινητήρα ………με κυβισμό ………. και πραγματική ισχύς …… έγινε αντικατάσταση του κινητήρα του με άλλο με αριθμό………… διαμέτρου………… διαδρομής ……….  κυβισμού ………… πραγματικής ισχύς ……………  στο συνεργείο επισκευής αυτ/των …………… που λειτουργεί νόμιμα (Αριθμ. άδειας λειτουργίας :                                    Υπηρεσία έκδοσης :                  ).

β) Έγινε αντικατάσταση των παρακάτω αναφερομένων συστημάτων του αυτοκινήτου, σύμφωνα με το συνημμένο φωτοαντίγραφο με αριθμό ………  έγγραφο του  εργοστασίου κατασκευής  του αυτοκινήτου ή της επίσημης αντιπροσωπίας που το εκπροσωπεί στην Ελλάδα ή την σχετική τεχνική μελέτη Διπλ. ή Πτυχ. Μηχανολόγου Μηχανικού ………… (η παράγραφο αυτή τίθεται εφόσον στη έγγραφη συναίνεση του εργοστασίου κατασκευής ή της επίσημης αντιπροσωπίας που το εκπροσωπεί στην Ελλάδα ή την σχετική τεχνική μελέτη Διπλ. ή Πτυχ. Μηχ/γου Μηχ/κού  προβλέπονται τέτοιες προϋποθέσεις)    

γ) Ο νέος κινητήρας πληροί τις προϋποθέσεις των παραγράφων 2.1, 2.2, και 2.3 της με αριθμό 12140/737/20-8-09 απόφασης του Υ.Μ.Ε.

       δ) Είναι τεχνικά δυνατή,  ασφαλής και  λειτουργικά ορθή,  σύμφωνα  με τις  ανάλογες προδιαγραφές και  τους κανόνες  της τέχνης, τοποθέτηση  και  συνεργασία του νέου κινητήρα με τα υπόλοιπα συστήματα του αυτ/του.

ε) Τα σταθερά  χαρακτηριστικά  που είναι  δηλωτικά  του τύπου  κινητήρα και σε ποιο μέροςτου αυτοκινήτου υπάρχει η αντίστοιχη ένδειξη.

στ) Ο κυλινδρισμός του νέου κινητήρα είναι …….. cm³ , δηλαδή διαφέρει κατά ………% (<25 %)  από το παλαιό κινητήρα και η πραγματική ισχύς …… PS , δηλαδή διαφέρει κατά  ………% (< 25 %) από το παλαιό κινητήρα (αυτά δηλώνονται στην περίπτωση που ο νέος κινητήρας δεν προβλέπεται σαν εναλλακτικός στην  τεχνική βιβλιογραφία του εργοστασίου κατασκευής.